Pancreatita acută

Pancreatita acuta reprezinta inflamatia brusc aparuta a pancreasului (atac acut intr-un timp scurt). Este o boala relativ frecventa, reprezentand aproximativ 10% din cauzele de internare intr-un departament de urgenta (din totalul urgentelor chirurgicale abdominale).

Factorii etiologici principali sunt reprezentati de consumul excesiv si constant de alcool si de litiaza biliara. Alte cauze sunt reprezentate de anumite medicamente, infectii, traumatisme pancreatice, tulburari metabolice (diabetul zaharat, dislipidemiile, HTA, ateroscleroza si interventii chirurgicale sau endoscopice localizate peripancreatic). La aproximativ 10-15% din pacienti cauza ramane necunoscuta. Severitatea pancreatitei acute variaza de la moderata (resimtita de pacient ca disconfort abdominal) la severa (amenintatoare de viata). In ciuda gravitatii bolii, peste 80% din pacienti se recupereaza total dupa ce sunt tratati corespunzator in timp util.

In cazurile foarte severe, pancreatita acuta poate duce la dezvoltarea unor hemoragii intraparenchimatoase severe, cu necroze ischemice intinse, suprainfectii bacteriene si in final formarea de chisturi pancreatice. Aceste situatii sunt grave si prin faptul ca pot determina instalarea insuficientei multiple de organ prin diseminarea sangvina a toxinelor si enzimelor pancreatice in torentul sangvin. De aici aceste toxine sunt vehiculate in intregul organism si pot afecta orice tesut si organ in special pe cele cu importanta vitala.

SIMPTOMATOLOGIE

Pancreatita acuta se caracterizeaza prin simptomatologie cu debut brusc, intens si violent. Principalele acuze sunt:

• Durere abdominala severa cu localizare in jumatatea superioara a abdomenului cu iradiere in spate si in umarul stang. Este caracterizata ca o durere in bara si clasic este rezistenta la analgezice obisnuite. Se agraveaza la alimentatie (mai ales la produse bogate in grasimi).
• Sensibilitate abdominala la palpare, perete abdominal edematiat, abdomen umflat, aparare musculara in epigastru si zonele adiacente.
• Greturi, varsaturi (alimentare, bilioase, mixte).
• Diaree si oprirea tranzitului intestinal.
• Stare generala alterata: pacient tahicardic, febril, agitat, cu transpiratii reci pana la aparitia socului si a instabilitatii hemodinamice generale.

Pancreatita acuta severa asociaza semne de insuficienta organica multipla, cu afectarea respiratiei, functiei renale si cerebrale.

CAUZE

Majoritatea cazurilor de pancreatita acuta sunt cauzate de litiaza biliara si consumul excesiv si cronic de alcool. Alte cauze, mai putin intalnite sunt: consumul diverselor medicamente, tulburari de metabolism lipidic (in special trigliceride), infectii, operatii sau traumatisme abdominale. 10-15% din pancreatite raman totusi fara o cauza decelabila si sunt considerate idiopatice.

Cauze ale pancreatitei acute:

– Medicamente: sulfonamide, azatioprina, steroizi, AINS, furosemid, diuretice tiazidice. Pancreatita acuta poate sa apara si in cadrul unor boli autoimune precum poliarterita nodoasa, lupus eritematos sistemic.

– Infectii virale cu paramyxovirusuri, cu cytomegalovirusuri, Epstein Barr.

– Manevre endoscopice: ERCP (colangiopancreatografie retrograda). Cauze mai putin comune: necroza grasoasa, carcinoame de cap de pancreas, blocarea ductului cu ascarizi, infectii cu virusul varicelo-zosterian.

FACTORI DE RISC

Pancreatita poate sa apara la orice individ, in plina stare de aparenta sanatate, insa este mai frecventa la adulti (comparativ cu tinerii si batranii) si la barbati (fapt explicat prin prezenta factorilor de risc). Exista o serie de factori favorizanti ce asociaza un risc mai mare de a dezvolta pancreatita la anumite categorii populationale:
– Teren biliar patologic: litiaza biliara, microlitiaza (nisip) biliara;
– Obiceiuri alimentare: consum cronic si exagerat de alcool, consum excesiv de grasimi;
– Teren metabolic: sindrom metabolic.
Pancreatita acuta poate fi prima manifestare in cazul litiazei biliare. Cele doua patologii sunt asociate deoarece ductul de excretie al colecistului se uneste cu canalul excretor pancreatic si se deschide in duoden printr-un orificiu comun. Astfel, un calcul migrat din vezica biliara ce ajunge sa blocheze ampula duodenala va bloca ductul pancreatic. Sucul pancreatic, dar si o parte din bila vor ajunge retrograd prin canalul Wirsung (ductul principal pancreatic) in interiorul parenchimului pancreatic, unde vor activa enzime ce declanseaza autodigestia. Procesul de activare enzimatic este autointretinut, iar punctul cheie este transformarea tripsinogenului in tripsina. Ulterior se vor activa si lipazele pancreatice si amilazele, reactiile producandu-se in lant. Procesul nu este localizat, si se poate extinde loco-regional, determinand distructii peripancreatice importante, hemoragii locale si acumulare de lichid intraperitoneal.
Factorii de risc pentru pancreatita cronica sunt in principal: atacurile de pancreatita acuta si consumul prelungit de alcool. Persoanele cu pancreatita cronica sunt de obicei barbati, cu varsta intre 30-45 de ani.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul de pancreatita acuta este suspectat clinic atunci cand o persoana, in plina stare de sanatate sau prezentand factori de risc importanti (alcoolism cronic, litiaza biliara in antecedente) dezvolta o simptomatologie violenta ce este sugestiva pentru aceasta boala: durere abdominala in bara, ce nu se amelioreaza la analgezice, stare generala alterata.
Pentru confirmarea diagnosticului, medicul va realiza o serie de investigatii de specialitate, printre care:
– hemograma, cu determinarea hematocritului, hemoglobinei
– teste pentru functia renala, hepatica
– calcemia
– determinarea gazelor sangvine
– determinarea nivelului amilazemiei si lipazei serice.
Acestea din urma, amilaza si lipaza serica, sunt investigatii specifice pentru diagnosticarea pancreatitei acute (ele sunt de obicei crescute):
– amilaza serica creste in 2–12 ore de la declansarea simptomatologiei si revine la normal in maxim 72 de ore
– lipaza serica incepe sa creasca la 4 ore de la debut si se normalizeaza in 7-14 zile.
Totusi, in 10% din cazuri, amilaza serica se poate mentine crescuta in cazurile de pancreatita acuta, pancreatita cronica si hipertrigliceridemiei. Raportul amilaza/ lipaza este un indicator al etiologiei: daca lipaza este de 2-3 ori mai mare decat amilaza, pancreatita are drept cauza ingestia acuta de alcool.
Alte investigatii includ:
– radiografie abdominala – pentru a exclude o perforatie: in cazul pancreatitei acute la radiografie abdominala apare un aspect tipic numit ansa santinela, sau se pot observa calculi biliari radioopaci la 10% din pacienti
– computer tomografie abdominala – specialistii nu recomanda efectuarea ei in primele 48 de ore deoarece rezultatul poate fi nesugestiv.

Diagnosticul de pancreatita acuta se poate considera cand un pacient cu durere abdominala severa are amilazemie de minim 3 ori mai mare decat normal.

TRATAMENT

Masurile terapeutice luate in cazul pacientilor cu pancreatita acuta sunt suportive, medicale si tratament chirurgical de specialitate.
In cadrul masurilor suportive se practica suprimarea alimentarii si administrarii analgeticelor. Nu se recomanda administrarea morfinei sau derivatilor ei deoarece determina spasm pe sfincterul Oddi si nu face decat sa agraveze durerea. Se mai administreaza antispastice si oxigen pe masca. Pacientul va fi imobilizat in pozitie culcata si transportat de urgenta la spital. In acest timp pacientul va primi fluide intravenos pentru a preveni deshidratarea. Aproximativ 20% din pacienti dezvolta pancreatita acuta severa si necesita internarea intr-o unitate de terapie intensiva. Aici pacientul poate fi atent monitorizat deoarece formele grave de pancreatita asociaza un risc vital major prin afectarea severa a ficatului, plamanilor, inimii si rinichilor.

Tratamentul medical se aplica in cazuri necomplicate si consta in suprimarea efectului enzimelor pancreatice prin administrarea de antienzime, sedarea durerii, prevenirea infectiilor (prin antibioterapie si reducerea inflamatiei – cu tratament corticosteroid).
Atacul de pancreatita acuta are o durata de cateva zile in lipsa complicatiilor si este tratat in mod corect prin masuri suportive si medicale complete. Totusi, pacientul cu pancreatita acuta trebuie internat si urmarit intr-un serviciu de chirurgie deoarece starea sa se poate complica foarte usor.

Complicatiile pancreatitei acute sunt in general ocluzii intestinale, perforatii de organ, peritonita generalizata (in fazele initiale si precoce) sau complicatii ale necrozei peripancreatice (supuratii, abcese si chiar septicemia).
Cazurile severe, cu necroza pancreatica extinsa, cu complicatii infectioase vor fi tratate chirurgical, indepartarea tesutului devitalizat fiind foarte importanta pentru promovarea vindecarii rapide.

Pancreatita acuta complicata (mai ales cand este de natura obstructiva, eroziva si infectioasa) are tratament chirurgical. De asemenea, pancreatita acuta prin litiaza biliara trebuie rezolvata chirurgical (cu indepartarea imediata a calculului). In general, dupa ce calculii sunt indepartati, procesul inflamator scade in intensitate si treptat se va stinge complet, pancreasul revenind la starea anterioara.
Interventia chirugicala poate fi realizata pe cale clasica sau prin metoda laparoscopica – tehnica minim invaziva. In cadrul acestui procedeu se realizeaza mai multe incizii de mici dimensiuni (5-10 milimetrii) in peretele abdominal prin care se introduc instrumentele de lucru si laparoscopul, un tub dotat cu o camera video ce transmite imagini din cavitatea abdominala. Este conectat la un monitor si astfel chirurgul poate manevra instrumentele cu foarte mare precizie. Avantajele acestei tehnici sunt reprezentate de incizii de mici dimensiuni, cicatrici minore, durere putin intensa, risc de infectare mai mic si recuperare rapida.

De retinut!

Indicatii de interventie chirurgicala o au pacientii cu necroza pancreatica infectata si complicatii.
O alta metoda terapeutica este reprezentata de ERCP, insa aceasta trebuie efectuata doar in primele 24-72 de ore de la internare. ERCP reduce mortalitate si morbiditatea, iar indicatiile ei sunt:
– deteriorarea starii clinice a pacientului sau lipsa ameliorarii simptomatologiei sub tratament suportiv medical in 24 de ore
– detectarea de calculi pe canalul biliar comun sau cai intrahepatice/ extrahepatice dilatate la CT.
Dezavantajele ERCP sunt: riscul important de aparitie a hemoragiilor post interventie si faptul a aceasta tehnica in sine este capabila sa precipite declansarea pancreatitei sau sa infecteze o pancreatita declansata deja, dar sterila.

PREVENIRE

Deoarece majoritatea cazurilor de pancreatita sunt determinate de consumul abuziv de alcool, reducerea acestuia se pare ca are efecte protectoare. De asemenea, modificarile dietetice, cu reducerea alimentelor bogate in grasimi pot fi utile, precum si recomandarile cu privire la indepartarea factorilor de risc: obezitate, hipertrigliceridemie, hipertensiune arteriala (HTA) si controlul adecvat al diabetului zaharat.