Injectia subcutanata

   Prin injectie subcutanata se administreaza de regula soluţii cristaline, izotone, care formează local un depozit din care difuzează lent spre sistemul capilar.

Indicatii terapeutice:
- administrarea diverselor medicamente , precum: Heparinele fracţionate, insulină, atropină (prevenirea şocului vagal), adrenalină (tratamentul reacţiilor alergice)
- profilaxia unor afecţiuni infecto-contagioase: de ex.: vaccinul antigripal se poate administra subcutanat profund sau intramuscular

Contraindicaţii:
- lipodistrofie (reacţie locală la injectarea prelungită a insulinei în acelaşi loc, manifestată fie prin lipoatrofie= atrofia ţesutului celular subcutanat manifestată prin depresiuni la nivelul tegumentului, fie prinlipohipertrofie = pierderea elasticităţii şi îngroşarea ţesuturilor),
- in cazul infectiei locale se alege alta regiune de abord

Materiale necesare:
- manusi
- ac (preferabil 23 sau 26 Gauge) + încă un ac pentru încărcarea substanţei de injectat în seringă (în afara utilizării seringilor preîncărcate sau pen-urilor)
- seringă cu capacitate totală de 1 ml sau seringă specială pentru injectarea insulinei (de 1 ml sau pen) sau a heparinelor fracţionate
- substanţa de injectat
- soluţie pentru antiseptizarea tegumentului !NU se utilizează alcoolul medicinal pentru antiseptizare în cazul injectării insulinei
- se alege regiunea

Tehnica:
- spălarea antiseptică a mâinilor
- imbrăcarea mănuşilor
- pregătirea substanţei de injectat în seringă (încărcarea seringii) în afara cazurilor de utilizare de seringi preumplute (preîncărcate) cu medicaţie, ca în cazul heparinelor fracţionate
- schimbarea acului seringii utilizat la încărcarea acesteia (în afara utilizării seringilor preumplute sau pen-urilor) cu acul pentru injectarea substanţei în hipoderm (23 sau26 G)
- alegerea locului de injectare: se evită regiunile pe unde trec superficial trunchiuri vasculare şi nervoase, suprafeţele tegumentare în contact apropiat cu elemente osoase, regiunile supuse la compresie prin poziţie sau îmbrăcăminte
- regiunea ideala pentru injectia subcutanata este cea deltoidiană, periombilical, faţa antero-externă a coapselor

Injectia intradermica

   Injectia indradermica reprezinta introducerea in derm prin intepare, cu ajutorul unui ac, a unui lichid (medicament, vaccin, alergen).

Scopul injectiei intradermice
Diagnostic
- Testarea reactivităţii organismului la diverse substanţe: intradermoreacţia la tuberculină, testarea la diverşi alergeni (ex.: testarea la Penicilină)
Terapeutic
- Tratamente de desensibilizare (injectarea i.d. a unor diluţii progresiv crescute de alergen)
- Anestezia locală (injectare de anestezice locale în vederea suturii unei plăgi, de exemplu)
- Tratamentul anumitor afecţiuni locale (ex.: injectare intradermică de triamcinolon acetonid în cheilita plasmocitară)


Injectia intradermica este contraindicata in cazul:
- Infecţii locale
- Alergodermia (testarea pacienţilor la diverşi alergeni se face în perioadele intercritice, când pacientul nu prezintă semne acute de alergie)
- Contraindicaţii care ţin de substanţă: de exemplu, nu se va recurge la anestezia locală cu Xilină în cazul pacienţilor alergici la Xilină

Materiale necesare
- Facilităţi pentru spălarea antiseptică a mâinilor
- Mănuşi - Ac (preferabil 27 Gauge; Gauge = unitate de măsură care se referă la lumen) + încă un ac pentru încărcarea substanţei de injectat în seringă - Seringă cu capacitate totală de 0,5 - 1 ml (de 2 sau 5 ml în cazul anesteziei locale)
- Substanţa de injectat
- Soluţie pentru antiseptizarea tegumentului

Tehnica
- Spălarea antiseptică a mâinilor
- Îmbrăcarea mănuşilor
- Pregătirea substanţei de injectat în seringă (încărcarea seringii)
- Schimbarea acului seringii utilizat la încărcarea acesteia cu acul pentru injectarea substanţei în derm (27 G) - Alegerea locului de injectare
- Pentru testări şi desensibilizări: zonele de tegument fără foliculi piloşi: faţa anterioară a braţului şi antebraţului, zona de elecţie fiind 1/3 medie a feţei anterioare a antebraţului
- Pentru anestezie locală: orice zonă, acolo unde este necesară anestezierea
- Antiseptizarea locală a tegumentului pacientului
- Fixarea tegumentului pacientului cu mâna stângă, care cuprinde şi susţine antebraţul pacientului
- Seringa se ţine în mâna dreaptă între police, index şi medius, cu bizoul acului îndreptat în sus; se introduce bizoul acului paralel cu tegumentul, în derm, până a pătruns în derm bizoul în întregime; apoi se schimbă policele cu indexul pentru a susţine seringa şi cu policele se apasă pe piston, injectând substanţa; marca injectării corecte în derm este formarea locală a unei papule
- Se retrage acul şi se tamponează local, fără frecţionare, cu soluţie nealcoolică
- Pentru testele la alergeni şi tuberculină trebuie apoi avertizat bolnavul ca până la citirea reacţiei să protejeze locul respectiv de iritaţii mecanice şi fizice.


Posibile accidente si incidente
- Introducerea incompletă a bizoului acului în derm se soldează cu refluarea la exterior a unei părţi din substanţa de injectat
- Introducerea prea profundă a bizoului acului duce la injectarea hipodermică a substanţei (în acest caz nu se va forma local papula care atestă injectarea substanţei în derm)
- Reacţie alergică exacerbată, generalizată, până la şoc anafilactic, la substanţa injectată
- Infecţii locale, în cazul nerespectării regulilor de lucru aseptic

Injectia intramusculara

Injectia intramusculara (i.m) reprezinta introducerea unei solutii izotonice, uleioase sau a unei substante coloidale in stratul muscular prin intermediul unui ac atasat la seringa.

Scop: terapeutic

Locurile de electie:
il constituie muschii voluminosi, lipsiti de trunchiuri importante de vase si nervi, si anume:
- fata externa a bratului, in muschiul deltoid;
- fata externa a coapsei, in treimea mijlocie;
- in muschii fesieri (se evita lezarea nervului sciatic).



- Cadranul supero-extern fesier

Materiale necesare:
- seringa sterila pentru injectare;
- ac steril pentru aspirarea solutiei;
- ac steril pentru injectare;
- seruri pentru dizolvat;
- substanta de injectat;
- seringa cu capacitate de 5-10 ml pentru diluare substanta;
- alcool sanitar;
- tavita renala;
- tampoane de vata sterile;
- comprese sterile;
- manusi sterile;
- camp steril.

Pregatirea pacientului:
- se informeaza pacientul in legatura cu scopul injectiei si despre medicatia ce urmeaza a fi injectata;
- acordul pacientului;
- pacientul este invitat sa relaxeze musculatura;
- pozitionarea pacientului in decubit ventral, lateral, ortostatism,sezand (pacientii dispneici);
- se dezbraca regiunea aleasa;

Etape de executie:
- spalarea antiseptica a mainilor;
- imbracarea manusilor sterile;
- se monteaza acul la amboul seringii;
- pregatirea substantei de injectat cu un ac de diametru mai mare decat cel folosit pentru injectare;
- schimbarea acului seringii utilizat la incarcarea acesteia cu acul pentru injectarea substantei i.m;
- se elimina aerul din seriga;
- dezinfectarea regiunii alese pentru injectie;
- se intinde pielea intre indexul si policele mainii stangi, si se inteapa perpendicular cu siguranta si rapiditate;
- se verifica pozitia acului prin aspirare;
- se injecteaza lent solutia;
- dupa injectare se retrage brusc acul si se dezinfecteaza regiunea masand zona in acelasi timp (pentru a favoriza resorbtia si a evita aparitia nodulilor);
- pacientul se aseaza in pozitie comoda cu repaus fizic timp de 5-10 minute;

De stiut!
- resorbtia medicamentelor administrate intramuscular incepe imediat dupa injectare si dureaza 5 minute. Resorbtia poate fi mai lenta in cazul administrarii solutiilor uleioase.
- in cazul solutiilor colorate, pozitia acului se controloeaza prin detasarea seringii de ac;

Incidente si accidente:
- durere vie - prin atingerea unui nerv sciatic, se retrage acul, se injecteaza in alta zona daca este posibil;
- paralizie prin lezarea nervului sciatic;
- hematom - prin lezarea unui vas;
- ruperea acului - se anunta medicul (interventie manuala sau chirurgicala de extragere a acului);
- supuratie aseptica (flegmon) - se previne prin folosirea unor ace suficient de lungi pentru a patrunde in masa musculara;
- embolie - prin injectarea accidentala intr-un vas a solutiilor uleioase.

Apatie (stare de indiferenta)

Apatia este o stare de indiferenta, lipsa de interes fata de orice activitate si fata de lumea inconjuratoare.

Analizele de rutina includ hemoleucograma completa, VSH-ul, sumarul de urina, biochimia, ionograma, masurarea gazelor arteriale, screeningul toxicologic al sangelui sau urinii, electroencefalograma si tomografia computerizata a creierului. O punctite spinala poate fi facuta daca tomografia este negativa pentru o formatiune inlocuitoare de spatiu. In aceste cazuri poate fi consultat un neurolog sau un neurochirurg. Boala vasculara cerebrala poate fi investigata prin duplex carotidian si angiografie cerebrala.

Anxietate

Anxietatea este starea afectiva patologica caracterizata prin neliniste psihomotorie, teama nedeslusita, fara obiect, sau legata de propunerea posibilitatii unui pericol iminent sau insucces.

Pacientii cu anxietate intermitenta cu perioade lungi de calmitate trebuie sa faca o electroencefalograma somn-veghe si o tomografie computerizata pentru a exclude o tumora cerebrala. Dozarea catecolaminelor in urina pe 24 de ore trebuie facuta pentru a exclude un feocromocitom. Holter pe 24 de ore este necesara pentru a exclude aritmii cardiace paroxistice. In cazurile dificile pot fi necesare EEG si EKG pe 24 de ore cu electrozi inserati nazofaringial.

Pacientilor cu anxietate permanenta trebuie sa li se faca un profil tiroidian, examen toxicologic pentru medicamente si un EKG. Daca nu sunt concludente o monitorizare Holter pe 24 de ore poate avea ceva valoare. Daca analizele sunt negative trebuie consultat un psihiatru. Este recomandat ca un consult la psihiatru sa se faca chiar inainte de a efectua analize costisitoare.

Anurie (lipsa urinarii)

Anuria sau lipsa urinii reprezinta: - suprimarea secretiei urinare (incapacitatea rinichilor de a forma sau excreta urina) pentru mai mult de 8 ore, vezica urinara fiind goala, - urinarea de mai putin de 3 ori pe zi, volumul urinar fiind mai mic de 100ml/24 de ore la adult (in cazul nou-nascutilor, se constata lipsa urinii la nivelul scutecului). Este diferita de retentia de urina, cand vezica urinara se umple insa nu se goleste in mod natural, dar in urma sondajului vezical se poate extrage urina. 

Primul lucru care trebuie facut este stabilirea daca pacientul chiar are oligurie sau anurie. O sonda Foley ar trebui folosita pentru a determina cantitatea de urina. Daca boala este cauzata de obstructia uretrei aceasta metoda va pune diagnosticul deoarece va putea fi extrasa o cantitate mare de urina care trebuie eliminata gradat. Apoi se pot face studiile pentru descoperirea uropatiei, incluzand cistoscopia si pielografia retrograda. Daca uropatia obstructiva se datoreaza unei obstructii la nivelul ureterelor, ecografia renala este utila in detectarea calicelor dilatate sau a ureterelor dilatate.
Daca pacientul prezinta anurie si hipotensiune, cel mai important lucru este stabilizarea tensiunii. Daca anuria nu inceteaza dupa aceasta, se pot folosi doze mari de furosemid sau manitol. Intre timp trebuiesc realizate o hemoleucograma completa, biochimia, sumarul de urina, sodiul in urina, electroforeza proteinelor serice, dozarea anticorpilor antinucleari, o electrocardiograma si radiografie pulmonara. O radiografie abdominala pe gol poate indica marimea rinichilor. Clinicianul trebuie sa examineze sedimentul urinar putand sa identifice glomerulonefrite acute, lupusul eritematos, necroza tubulara acuta. Azotemia prerenala se poate deosebi de cea renala prin calcularea clearence-ului creatininei si al ureei.
Daca exista hemoliza intravasculara, trebuiesc dozate haptoglobinele serice si hemoglobina serica. Eozinofilia in sange sau urina se datoreaza nefritelor induse de medicamente. 
Angiografia renala si aortografia se efectueaza daca se suspecteaza un anevrism disecant sau stenoza de artera renala bilaterala. Ecografia abdominala poate fi folositoare in dignosticarea rinichilor polichistici sau a maselor pelvice care pot obstrua ureterul. O tomografie computerizata poate fi de asemenea necesara.
In cazurile dificile, paote fi necesara biopsia renala pentru diagnosticarea diverselor boli de colagen sau glomerulonefritelor. Este bine de consultat un nefrolog in aceasta situatie.

Anosmie (pierderea mirosului)

Anosmia se defineste prin absenta sensibilitatii olfactive (absenta mirosului). Organul mirosului este situat in mucoasa care tapeteaza plafonul foselor nazale. Este un neuroepiteliu constituit din celule nervoase specializate, neuroni dotati in varful lor cu un smoc de cili, prelungindu-se la baza printr-o fibra nervoasa (axon). 

Daca boala este acuta si asociata cu o infectie respiratorie superioara nu trebuie facut nimic. Totusi daca boala a avut debut gradat iar examinarea nazofaringiana este negativa trebuie efectuata o tomografie computerizata. Daca nu evidentiaza nimic se fac analize pentrui descoperirea unei boli sistemice: hemoleucograma completa, biochimia, profilul tiroidian, vitamina B12 si acidul folic, testul de toleranta la glucoza, profilul hepatic. Daca anosmia este intermitenta trebuie efectuata o electroencefalograma somn-veghe.